醫(yī)保工作人員走進社區(qū)，向參保群眾宣傳醫(yī)保政策。記者 洪懷峰攝

記者10月29日獲悉，為進一步解決各地在待遇保障政策執(zhí)行過程中的問題，統(tǒng)一規(guī)范相關(guān)政策的操作辦法，提升醫(yī)保服務(wù)水平，省醫(yī)療保障局、省財政廳、國家稅務(wù)總局江西省稅務(wù)局日前聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于進一步明確基本醫(yī)保待遇保障有關(guān)政策的通知》（以下簡稱《通知》）。《通知》明確，相關(guān)政策自2025年1月1日起正式實施。省醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人就《通知》中參保群眾關(guān)心的熱點問題進行了解讀。

關(guān)于退休職工醫(yī)保待遇

在退休職工醫(yī)保待遇方面，《通知》明確，職工醫(yī)保繳費年限達到我省和統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的年限，自辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)次月起，個人不再繳納職工基本醫(yī)療保險費。

例如：參保人員在2025年3月辦理職工醫(yī)保退休手續(xù)，那么他在2025年4月開始享受職工醫(yī)保退休待遇。

《通知》明確，未按規(guī)定辦理在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的，不享受退休人員醫(yī)保待遇。

例如：參保人員在2025年3月已經(jīng)達到法定退休年齡，但到2025年6月才來辦理職工醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，那么在2025年7月才能享受職工醫(yī)保退休待遇。

《通知》明確，職工基本醫(yī)療保險繳費年限未達到我省和統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定年限的，可以按統(tǒng)籌地區(qū)政策繼續(xù)繳費至規(guī)定年限，或按規(guī)定一次性繳清不足年份的保險費后，享受退休人員的醫(yī)保待遇。

例如：參保人員在2025年3月達到法定退休年齡，但繳費年限達不到規(guī)定，可選擇一次性補繳后辦理退休手續(xù)，也可按照統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定繼續(xù)繳費，直到繳費年限滿足退休條件后再辦理退休手續(xù)。

關(guān)于職工醫(yī)保補繳

對于參保群眾關(guān)心的職工醫(yī)保補繳問題，省醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人表示，《通知》主要從兩個方面進行規(guī)范：一是明確職工或用人單位因各種原因未進行參保登記的，補繳職工醫(yī)保費用時應(yīng)當(dāng)提供勞動合同及工資發(fā)放表等能確定勞動關(guān)系的證明材料。補繳基數(shù)由醫(yī)保部門按照辦理補繳手續(xù)時統(tǒng)籌地區(qū)使用的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資確定，且個人應(yīng)繳部分與用人單位應(yīng)繳部分須同時繳納。

例如：張某2020年3月至2020年9月在某企業(yè)上班，但是當(dāng)時沒有辦理參保登記，也沒有按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費用，如果他2025年6月想補齊2020年3月至2020年9月應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保期間的費用，需要提供在該企業(yè)工作期間的勞動合同、工資發(fā)放表等能確定勞動關(guān)系的證明材料至醫(yī)保部門，由醫(yī)保部門按照2025年6月使用的全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資作為繳費基數(shù)，再按照個人和單位共計8.8%的費率，計算應(yīng)當(dāng)補繳的費額。

二是職工已參保登記但未繳費，且未辦理停保所產(chǎn)生的欠費補繳，屬于2023年7月1日前產(chǎn)生的欠費，應(yīng)當(dāng)先向醫(yī)保部門申報并經(jīng)其核定生成補繳費額；2023年7月1日及以后產(chǎn)生的欠費，由稅務(wù)征繳系統(tǒng)生成補繳費額。

例如：張某2024年8月至2024年12月已參保但未繳費，也沒有辦理停保，那么他的欠繳金額將以稅務(wù)征繳系統(tǒng)計算的金額為準(zhǔn)。

關(guān)于靈活就業(yè)人員參保及退費

《通知》明確靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)按年一次性繳納全年費用。停保后轉(zhuǎn)為靈活就業(yè)參保的，可以停保次月一次性繳費至當(dāng)年的12月31日。靈活就業(yè)人員當(dāng)年已參加居民醫(yī)保并繳費的，不得中途再以靈活就業(yè)人員身份參加當(dāng)年職工醫(yī)保。

例如：張某2025年想以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保，且無居民醫(yī)保繳費記錄，那么不論他2025年何時來申請參保，應(yīng)繳納全年費用；張某2025年2月至2025年10月在企業(yè)參加了職工醫(yī)保，10月停保，如果他自愿以靈活就業(yè)人員身份參保，醫(yī)保部門向稅務(wù)部門傳送2025年11月起始的費款所屬期；張某2025年已經(jīng)參加居民醫(yī)保并且繳費，那么張某即使辦理居民醫(yī)保停保，也不能在2025年以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。

靈活就業(yè)人員按年度一次性繳納職工醫(yī)保費以后，隨單位參加職工醫(yī)保的，可申請一次性退回重復(fù)繳納的參保費用；本年度內(nèi)已辦理醫(yī)保退休手續(xù)的，可申請退回辦理醫(yī)保退休手續(xù)次月起的參保費用。

例如：張某2025年以靈活就業(yè)人員身份繳納了全年職工醫(yī)保費用，他在2025年9月找到工作并從9月參加職工醫(yī)保，那么他可以申請退回重復(fù)繳納的2025年9月至2025年12月的靈活就業(yè)人員醫(yī)保費用。

關(guān)于職工醫(yī)保之間轉(zhuǎn)移接續(xù)

針對職工醫(yī)保之間轉(zhuǎn)移接續(xù)問題，省醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人表示，3個月是一個時間節(jié)點。辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的職工醫(yī)保參保人員（含以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保人員），中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的，可按轉(zhuǎn)入地規(guī)定辦理職工基本醫(yī)療保險費補繳手續(xù)，補繳后不設(shè)待遇享受等待期，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷超過了3個月的，需要設(shè)定等待期。

例如：張某2025年1月至2025年9月參加職工醫(yī)保，2025年10月、11月、12月未參保繳費，2026年1月又恢復(fù)參保繳費，那么他可以從2026年1月起享受職工醫(yī)保待遇，如果他補繳2025年10月至12月的醫(yī)保費用，那么2025年10月至12月的醫(yī)保待遇可以追溯。張某2025年1月至2025年9月參加職工醫(yī)保，2025年10月、11月、12月、2026年1月未參保繳費，2026年2月又恢復(fù)參保繳費并連續(xù)參保，不論他是否選擇補繳2025年10月、11月、12月、2026年1月的費用，他都有3個月待遇等待期，從2026年5月起享受職工醫(yī)保待遇。

關(guān)于大學(xué)生參保

大學(xué)生入學(xué)參保，是很多家長與學(xué)子關(guān)心的熱點問題。對此，省醫(yī)保局有關(guān)負責(zé)人表示，新入學(xué)的大學(xué)生在入學(xué)前已在我省參加居民醫(yī)保并繳費的，當(dāng)年繼續(xù)在入學(xué)前參保地享受居民醫(yī)保待遇；入學(xué)前未在我省參加居民醫(yī)保或未繳費的，在入學(xué)后參加學(xué)籍地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，不設(shè)待遇等待期，直接享受醫(yī)保待遇。大學(xué)生入學(xué)后次年起在學(xué)籍地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，可在學(xué)籍地享受居民醫(yī)保待遇直至畢業(yè)當(dāng)年的12月31日。享受醫(yī)療救助待遇的大學(xué)生原則上在救助身份認(rèn)定地參加居民醫(yī)保。

關(guān)于待遇享受

《通知》明確了居民醫(yī)保住院起付線政策。居民醫(yī)保參保人員在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，每次住院均按照醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)置起付線，分別為：一級100元、二級400元、三級600元。其中對70周歲以上的老年人和6周歲以內(nèi)的兒童，一個自然年度內(nèi)在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)多次住院的，可對其累計支付的起付線費用設(shè)置封頂，具體由統(tǒng)籌地區(qū)確定。

職工醫(yī)保參保人員在一個自然年度內(nèi)，在省內(nèi)轉(zhuǎn)移醫(yī)保關(guān)系時，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的起付線、封頂線連續(xù)計算。（記者 洪懷峰 實習(xí)生 崔曉彤 劉辰琦）

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